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Infodatenbank / Krankenversicherung |
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| Derzeit befinden sich 413 Fachbegriffe in unserer Datenbank - mit vielen praxisbezogenen Beispielen, Tabellen und Übersichten. Die Beiträge werden regelmäßig aktualisiert. |
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| Risikostrukturausgleich (RSA) |
Risikostrukturausgleich (RSA)
risk structure compensation scheme
Der RSA wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz zum 1.1.1994 in die gesetzliche Krankenversicherung mit dem Ziel eingeführt, für alle Krankenkassen die gleichen Chancen im Wettbewerb um Versicherte zu schaffen. Lediglich die Landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen am RSA nicht teil. Im Jahr 1995 wurde er auf die Krankenversicherung der Rentner ausgedehnt.
Über den kassenartenübergreifenden Strukturausgleich sollen die finanziellen Folgen unterschiedlicher historisch gewachsener Risikostrukturen aufgefangen werden.
Diese Risikostrukturen ergeben sich z.B. aus verschiedenen Grundlöhnen der Versicherten, die zu unterschiedlichen Beitragszahlungen bei den Krankenkassen führen, aus der Anzahl der beitragsfrei versicherten Familienangehörigen oder aus Unterschieden im Alter und Geschlecht der Versicherten.
Der RSA wurde bereits im Vorfeld des Rechts auf freie Kassenwahl der Versicherten (ab 1.1.1996) eingeführt, um Wettbewerbsverzerrungen aufgrund unterschiedlicher Risikostrukturen zu bereinigen.
Verfahren: Der Ausgleichsanspruch einer Krankenkasse im RSA wird durch einen Vergleich ihrer Finanzkraft mit ihrem Beitragsbedarf ermittelt. Dabei wird für jede Krankenkasse der Beitragsbedarf für alle Versicherten einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen errechnet. Er hängt von folgenden Risikofaktoren ab:
die unterschiedliche Verteilung der Versicherten nach den Morbiditätsrisiken Alter, Geschlecht sowie Berufs-/Erwerbsfähigkeits-Status sowie Krankengeldansprüchen,
Unterschiede in der Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen.
Der Beitragsbedarf bildet daher nicht die tatsächlichen Ausgaben ab, die die Versicherten verursachen, sondern nur die Ausgaben, die im Durchschnitt dem Risiko der Versicherten mit gleichen Risikofaktoren entsprechen (so genannte standardisierte Leistungsausgaben). Die tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen für diese Risikofaktoren bleiben bei der Berechnung der RSA-Ausgleichsansprüche unberücksichtigt.
Die Finanzkraft errechnet sich aus den beitragspflichtigen Einnahmen multipliziert mit dem so genannten Ausgleichsbedarfssatz, der dem Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Krankenkassen zur Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder entspricht. Übersteigt die Finanzkraft einer Krankenkasse ihren Beitragsbedarf, wird der überschießende Betrag den Krankenkassen zugeleitet, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft unterschreitet. Über diese Ausgleichszahlungen werden die finanziellen Ausstattungen der Krankenkassen dem standardisierten Beitragsbedarf angepasst.
Der RSA erfolgt unterjährig durch monatliche Ausgleiche; der Jahresausgleich erfolgt nach Prüfung der übermittelten Daten. Für die Durchführung des RSA zeichnet das Bundesversicherungsamt verantwortlich.Insgesamt stellt der RSA die Krankenkassen so, als hätten sie
– bezogen auf die genannten Risikofaktoren – risikoäquivalente Beiträge von ihren Versicherten erhalten.
Der RSA wurde zunächst getrennt nach West und Ost durchgeführt. Mit dem GKV-Finanzstärkungsgesetz gab es seit 1999 im Wege des Finanzkraftausgleichs auch Transfers von West nach Ost. Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung wurden die RSA-Beitragsbedarfszuweisungen in einem Stufenkonzept neu justiert, um wettbewerbliche Fehlentwicklungen wie finanzielle Anreize zur Risikoselektion zu korrigieren.
Die Schwerpunkte dieses Konzepts sind:
Zum 1.1.2002 wurde ein solidarisch von allen Kassen finanzierter Risikopool für Kranke mit einem Schwellenwert von 20.450 Euro und einer „Interessenquote“ von 40 Prozent eingeführt: Den Krankenkassen werden 60 Prozent aller Jahresausgaben oberhalb von 20.450 Euro für Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Krankengeld, Sterbegeld und seit 2003 nichtärztliche Dialysesachleistungen aus dem Risikopool erstattet. Erstattete Leistungsausgaben (Ersatzansprüche) werden bei den Jahresausgaben in Abzug gebracht.
Ab 1.7.2002 werden Versicherte, die an Disease-Management-Programmen teilnehmen, im RSA mit erhöhten Beitragsbedarfszuweisungen berücksichtigt, so dass Krankenkassen mit überdurchschnittlich vielen chronisch kranken Versicherten höhere RSA-Transferzahlungen erhalten.
Ab 2007 wird ein morbiditätsorientierter RSA eingesetzt. Bei dieser Morbiditätsorientierung wird der tatsächliche medizinische Versorgungsbedarf in bestimmten Diagnose- oder Kostengruppen und damit auch bei der Höhe der Beitragsbedarfszuweisung berücksichtigt.
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