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Infodatenbank / Krankenversicherung |
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| Derzeit befinden sich 413 Fachbegriffe in unserer Datenbank - mit vielen praxisbezogenen Beispielen, Tabellen und Übersichten. Die Beiträge werden regelmäßig aktualisiert. |
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| Wirtschaftlichkeitsprüfung |
Wirtschaftlichkeitsprüfung
efficiency audit
Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung ist eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Hierzu werden bei den KVen Prüfungsausschüsse und Beschwerdeausschüsse gebildet, denen Vertreter der Ärzte und Krankenkassen angehören. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach
§ 106 SGB V wird zwischen Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen unterschieden. Auffälligkeitsprüfungen werden vorgenommen, wenn die ärztlich verordneten Leistungen die Richtgrößen überschreiten. Bei Zufälligkeitsprüfungen werden pro Quartal bei zwei Prozent der Ärzte arzt- und versichertenbezogene Stichproben gezogen. Die Zufälligkeitsprüfungen umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen u.a. auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit greifen pauschale Honorarkürzungen, bei Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 Prozent muss der Vertragsarzt den Mehraufwand erstatten, soweit er nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Der betroffene Arzt hat ein Beschwerderecht.
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde das Verfahren der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung in weiten Teilen neu geregelt:
So vereinbaren jetzt die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfungen.
Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse werden jetzt von einer Geschäftsstelle unterstützt. Erfolgen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht im vorgesehenen Umfang bzw. in der gesetzlichen Weise haften die Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und KVen. Dies gilt auch für den Fall, dass die erforderlichen Daten nicht übermittelt werden können.
Sofern das Verordnungsverhalten eines Arztes die Richtgrößen in einem Kalenderjahr um mehr als 15 Prozent überschreitet, beraten die Krankenkassen und KVen im Wege der Vorab-Prüfung.
(§ 106 SGB V)
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